蔡锡顶医生的科普号

2019.12.8今天遇到一个13.5岁的青春期男孩，身高161cm。父亲身高170cm母亲身高150cm。按照李辉老师的2005年身高标准，13.5岁男孩平均身高163cm。仅相差2cm。如果能长到170cm家长还是可以接受的。但是一测骨龄，有14.6岁，预测身高只有165cm。家长接受不了。该男孩在2016.11曾经来就诊，当时年龄10岁，骨龄8.8岁，预测身高175cm。此后未来复诊。当时服中药，据说是调理为主。身高增长10cm/年。连续长了2年，今年只长了4.5cm。家长急了。才来复诊。为时已晚！(骨龄标准参照TW3和中华05）

骨龄就是骨骼的年龄。当我们拍完左手正位片，家长把骨片拿过来，就会问，我家孩子骨龄多大啊？有的医生会拿着一个骨龄图谱翻开了一页一页对照，看着挺像的就认为是这个骨龄了。可是这样做有几个问题。且不说对照的相似度如何，单就这个图谱的适用性来说，就有个疑问。我们知道，现在的骨龄图谱，大多是GP图谱。它的样本是美国30年代的白人儿童的。国外的图谱能不能拿到国内来用？年代不一样，是不是可以通用？这都是个问题。如果有区别，用这个图谱预测的骨龄和终身高会不会有大的误差？如果用GP图谱，我们预测身高是用中国人的身高标准，还是用美国人的身高标准？如果用美国人的图谱，用中国人的身高标准来预测中国人的终身高，那不是张冠李戴，刻舟求剑吗？因此，我们应该用中国人的骨龄标准，再对应中国人的身高标准，预测身高才靠谱。

1.骨龄是什么？骨龄是儿童的发育年龄，它反映儿童成熟程度。年龄是儿童的日历年龄，它反映儿童从出生起经历的时间。年龄结合骨龄，能比较好地评价儿童生长发育的进程。为了解骨龄情况，我们通常要拍摄人左手手腕部的X光片，通过X光片观察左手掌指骨、腕骨及桡、尺骨下端的骨化中心的发育程度，来确定骨龄。2.骨龄评估的方法骨龄评估的方法是用某一种骨龄标准来标定骨骼发育年龄的方法。有简单计数法、图谱法、评分法等，最常用的是G-P图谱法和TW（TW1、TW2、TW3）法。G-P图谱法研制于上世纪30～50年代，是以当时美国中上层家庭的儿童为基础，从出生到成年的纵向研究结果。1950年由Greulich和Pyle研制成功发表，1959年修订。之后广为流传，延用至今。G-P图谱法评价骨龄有两种方式。一种是分别评价每块骨的骨龄，最后得出所有骨的平均数即为整片的骨龄值，另一种是将待测骨龄片与图谱逐个对照，取最相近者为其骨龄，若介于两个相邻年龄图谱之间，则取均值来估算。称为整片匹配方法(即插入法)。尽管插入法得到的是非连续骨龄，并且主观性相对较大，但由于使用方法简便、直观、节省时间，在国际上有较高的权威性，所以该方法在国内外被广泛使用。TW法以TW2法和TW3法为代表。1962年由Tanner和Whitehouse提出TW1法，又经世界各地研究者大量试用修改，于1975年修改为TW2法。它选取手和腕部20个骨，各骨分为8或9期，用大写英语字母表示，各期有一定分值。总骨发育分0-1000分。评估时把各骨发育分相加得到该骨发育分，然后查骨龄得分表求得骨龄。其评分系统有三个系列：分为R系列、C系列和T系列。① R(radius，ulna and short finger bones，RUS)系列，含尺桡骨远端、第1、Ⅲ、V掌指骨共13个；②C(carpals)系列，含腕骨7个，豌豆骨除外；③T(TW20一bones)系列，为R、C系列之综合。在TW2法应用20年后，2001年Tanner教授考虑到北美和欧洲儿童发育的时代趋势，修改为TW3法。主要是取消了T系列，认为T系列只是R、C系列的综合，无特殊用途；修订了骨龄转换值。比如从10岁或11岁起TW3骨龄大约比TW2骨龄提前1岁。而RUS评分和腕骨评分，TW3和TW2没有改变。国内对骨龄评估方法的研究也经历了较长的时间。20世纪60年代，李果珍教授提出的“中国人骨龄百分计数法”曾在一定时期内得到广泛应用。1992年，国家体委组织相关专业人员，对TW2骨龄根据我国儿童特点进行修订，去掉尺骨，增加了头状骨和钩状骨。并按类似方法评分，称为CHN法。1991年，叶义言教授利用TW骨发育尺，通过对我国儿童骨发育的研究，制订适用于我国儿童的骨龄评分法，包括骨龄标准、成年身高预测法、女孩初潮年龄预测法，称之为叶氏骨龄评分法（TW-C法）。2005年张绍岩教授等再次修订CHN法并由国家体育总局发布实施《中国青少年儿童手腕骨成熟度及评价方法》，即中华05 法。3. 各种骨龄评估的优缺点1、GP图谱法：优点使用方法简便、直观、节省时间。缺点主要是精确度不够。且原始数据来源于50年代美国中、上层家庭子女。由于骨龄与年代和种族有关，因此在用GP图谱法评测中国儿童，特别是青春期发育的儿童时会有一定的误差。2、TW骨龄评分法：TW法以TW2骨发育尺为标准衡量儿童的骨龄标准。它不依附于年龄和人群，只根据骨发育X征象，因此世界许多地方用TW发育尺建立了各自儿童人群的TW骨龄标准，正如用公制长度和重量计量工具建立不同人群的身高、体重标准一样。目前广泛应用的TW3法是用TW2骨发育尺评测90年代的欧美国家儿童得出的骨龄标准。优点是它的分期不依附年龄和人群，只根据骨发育X征象。评估的准确性和重复性明显提高。缺点是评估复杂，同样是由于骨龄与年代和种族有关，直接用TW3评估中国儿童骨龄也会出现一定误差。叶氏骨龄是80年代叶义言教授用TW2评测标准评测中国长沙儿童得出的中国骨龄标准，中华05是张绍岩教授等用TW2评测标准评测2003-2005年中国5城市1万多例样本得出的中国骨龄标准。适用于我国儿童的骨龄评分法，包括骨龄标准、成年身高预测法、女孩初潮年龄预测法，又叫做中国儿童骨龄评分法，CHN法是根据我国80年代儿童发育状况，对TW2法加以改进的骨龄标准。这些骨龄标准更适合对我国儿童的骨龄评价。4.骨龄评估的临床应用骨龄评估在临床的应用主要有以下方面：1.骨龄评估能较准确地反映个体的生长发育水平和成熟程度。如骨龄－年龄的差值在±1岁以内的称为发育正常。骨龄－年龄的差值>1岁的称为发育提前。骨龄－年龄的差值<1岁的称为发育落后。2、了解儿童的生长发育潜力以及性成熟的趋势。如女孩11岁的骨龄，完成成年身高的91.5%，还有13-14cm的生长空间。再如按TW3骨龄，男孩骨龄达到16.5岁、女孩骨龄达到15.0岁时，骨骺基本闭合，身高基本不再增长。但是不同的骨龄标准，对骨龄的评定有些差别。需要引起大家重视。3、骨龄还可预测儿童的成年身高。在身高预测方面，不同的骨龄标准有不同的身高预测方法。绝不能相互混用。如用GP法评的骨龄，需用BP法预测身高。用TW3法评的骨龄，需TW3身高预测方法。但是这两种方法预测中国儿童的身高时会有误差。因为他们参照的身高人群样本是欧美国家的。不适合直接用于中国儿童的成年身高预测。由于欧美国家的成人身高较中国人偏高，所以用BP法或TW3法预测的身高也会较实际终身高偏高。为此，国内如叶氏骨龄，CHN法，中华05法均采用中国儿童自己的身高样本预测身高，准确率明显提高。4、骨龄的测定还对一些儿童内分泌疾病的诊断有很大帮助（如生长激素缺乏儿童，骨龄常常落后，而性早熟儿童，骨龄常常提前）。5、指导内分泌临床用药和治疗效果的判断（如性早熟儿童需要通过定期评估骨龄，指导用药量的调整）。随着我国社会的发展及人民生活水平的提高，儿童的生长发育情况受到社会的极大关注。骨龄作为个体的发育水平和成熟程度的一个重要指标，在临床上得到广泛应用。而熟悉掌握骨龄评估方法、如何选择合适的骨龄评估方法，才能正确指导我们的临床工作，为广大人民群众提供科学的指导方案。参考文献：［1］Greulich WW，Pyle SI． Ｒadiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist［M］． 2 nd ed． Stanford:Stanford University Press，1959．［2］Soudack M，Ben-Shlush A，Jacobson J． Bone age in the 21st century: is Greulich and Pyle’s atlas accurate for Israeli children? ［J］． Pediatr Ｒadiol，2012，42:343 －348．［3］Tanner JM，Whitehouse ＲH，Cameron N，et al． Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height (TW2 method)［M］． 2 nd ed． New York: Academic Press，1983．［4］Tanner JM，Healy MJＲ，Goldstein H，et al． Assessment of skeletal maturity and prediction of adult height(TW3 method)［M］． 3 rd ed． London: WB． Saunders，2001．［5］张绍岩，邵伟东，杨世增，等． 中国人骨成熟度评价标准及应用:CHN 计分法和骨龄标准图谱［M］． 北京:人民体育出版社，1995。［6］中华人民共和国国家体育总局． 中国青少年儿童手腕骨成熟度及评价方法［S］． 中华人民共和国体育行业标准( TY/T3001 －2006)，2006．［7］刘洁，孙海岚，邓鑫，等． 重庆市 1941 名中小学生骨龄的调查研究［J］． 检验医学与临床，2013，10(8): 915 －916．［8］张鹏飞，李辉． 三种骨龄评价方法在3 ～17 岁儿童临床应用中的一致性比较研究［J］． 中国循证儿科杂志，2017，12(4):263 －267。［9］吕 圣，董文科，王 伟，董治亚，倪继红等. 预测特发性矮小症成年身高方法比较研究。中国实用儿科杂志， 2012，27（11）：860-862.［10］李明，李振华，林茹珠等.三种骨龄评估法TW2、TW3、CHN的临床应用比较［J］.中国儿童保健杂志，2004，12（5）:446-447.［11］ 王晓鸥，王德芬，谢吉，等.三种骨龄评估法预测儿童成年身高与近似成年身高比较［J］.临床儿科杂志，2005，23（10）：712-714.

亚洲男性从12岁开始骨成熟度超越白人直到发育成熟。亚洲女性从10岁开始骨成熟度超越白人直到发育成熟。

某男，2001.9.4出生。父亲身高：176cm母亲身高：164cm。2012.8.23年龄：11岁。身高：145.5cm体重：34.5kg骨龄：（55，555，555，54，555，76）无籽骨。总分：349分。TW3：10.7岁，中华05：11岁，叶氏：11.5岁,CHN:12.3岁预测身高：中华05：174.9cm曲线法：172.5cm，CHN法：172cm。2015.3.3年龄：13.5岁。身高：164cm体重：57.9kg。身高增长9cm/年。骨龄（76，666，666，65，666，78）籽骨明显。总分：588分。TW3：13.9岁，中华05：13.3岁，叶氏：14岁。CHN：13.9岁生长高峰期。预测身高：中华05：176cm曲线法：173.8cmCHN：176.8cm2015.8.16年龄：14岁。身高：168.3cm体重：65kg。身高增长4.3cm/5月。骨龄：（76，766，666，66，767，78）籽骨明显。625分建议骨龄：14岁。TW3：14.2岁，中华05：13.5岁，叶氏：14岁，CHN：14.7岁生长高峰期。预测身高：中华05：179cm曲线法：176.5cm，CHN:175.9cm。2018.3.10年龄：16岁5月。近似终身高：176.4cm。这个小朋友是在朋友的体育俱乐部在训练。在第2次和第3次的身高预测时比第一次身高预测会高一些。以后一直保持在这个身高曲线。CHN的身高预测非常准确。误差在2cm以内。中华05的身高预测在大骨龄会有预测偏高的嫌疑。在临床应用中需关注。致谢：本案资料及骨龄片均由骨龄群“鱼儿”朋友提供。特此感谢！

儿童内分泌科医生现在可忙了。忙着干什么呢？测骨龄，预测终身高！有的妈妈，特别是自己长得不高的，拿着骨龄片给我，心情特忐忑。有预测长得高的，兴高采烈，像中了大奖。有预测长不高的，马上面色凝重，有的直接落泪了。医生这时就像个判官一样。其实，这时医生的压力也是很大的。万一预测不准的话，不是睁眼说瞎话吗？那骨龄预测到底准不准？我的体会是选对好的方法，预测范围在3cm以内。选择不合适的方法，预测误差还是很大的。当然，最根本的是要把骨龄读准。如果一个10岁的骨龄读成11岁。直接就差了5cm。现在还是有很多医生用GP图谱法在评骨龄。我想这个方法粗评还可以。如果用这个去预测终身高，还是不要太相信了。那么临床工作中，用什么方法会准确一点？我目前选择中华05软件测评。CHN骨龄测评我刚开始用，还不好评价。实际上，临床工作是很忙的。根本不可能拿着软件一个一个去评，所以我们多采用曲线法作为筛选。有异常的，再用软件评。当然，有的父母是专门来测终身高的。那就不能用曲线法了。下面我举个例子。这是我上周二下午做的一个骨龄预测。这是一个9岁女孩。首先，我用中华05测的骨龄为10.5岁。对照2005年身高曲线图，10.5岁女孩的身高平均值应为143.3cm。这个女孩的身高为137.2cm。所以比平均身高矮了6cm。因为下午身高会比上午身高矮1cm左右（我发觉很多人都不知道这个）。所以就矮了5cm。目前女孩的平均终身高在160.2cm。所以160.2-5=155.2cm。我预测了156cm，因为这个女孩骨龄超前了1.5岁。按经验应比155cm高点。这个预测出来后，妈妈很着急呀。孩子156cm实在是比预期矮太多了。最起码要160cm以上呀！于是，我做了个中华05的骨龄身高预测。结果中华05的骨龄10.4岁。预测身高157.5±3cm。看来我的曲线法还是挺准的。我们看到，报告单里除了预测身高，还有目前身高评价，骨龄评价，体重评价。还会给出一些促长高的建议。所以，我感觉骨龄预测身高目前是挺靠谱的，建议家长在孩子4周岁，8周岁来医院拍个骨龄片。也没多大辐射量。顶多是做一趟飞机的辐射量。对于不同的预测身高，我们会给予不同的促身高建议。注：我们开通网上骨龄测评服务。大伙可以把骨龄片拍照上传。我们收取一定的服务费。然后给出测评结果并在线解读。

今天有点时间，聊一聊青春期骨龄的事情。先讲一个案例，男孩子，2006年8月出生。去年9月网上咨询。当时年龄14岁2月，身高171cm。骨龄提示13.5岁（中华05），14岁（TW3）。按13.5岁的骨龄，当时估计生长潜力10cm左右。预计终身高会超过180cm。当时医嘱半年测骨龄。然后家长可能比较忙，1年以后也就是前几天才来复查，骨龄片除了桡骨，尺骨还没有闭合，其他掌指骨都基本闭合。提示骨龄有15.5岁（中华05）。也就是1年的时间骨龄进展了2年。目前身高175cm。还有2cm的生长空间。预计终身高177cm。基本成定局。本例案例由于孩子基础身高还可以，虽然后期骨龄加速，177cm的终身高家长还是可以接受的。但不是每个孩子都这么幸运。另外一个案例，也是最近的事情。男孩子。2006.2.9出生。父亲身高：172cm母亲身高：156cm。10岁5月时身高：129cm体重：33kg。因身材矮小来我门诊就诊。查生长激素激发试验GH峰值6.27。考虑生长激素缺乏给与生长激素治疗。 治疗2年后（12岁6月）身高达到151.5cm，即2年身高增长21.5cm。当时骨龄12岁（中华05）。预测身高170-172cm。予停针观察。叮嘱每半年复查骨龄！等再次见到他已经3年以后。也是前几天，家长找到我。问我是不是可以继续用生长激素。我说那拍个骨龄吧。骨骺基本闭合，最多还有1cm的生长空间。可是目前身高只有163.5cm！也就是这3年只长了12cm！所以各位家长，青春期的骨龄变化多端，特别是骨龄进展快，身高增长落后的孩子，终身高影响很大。一定要每半年，甚至是每3个月复查骨龄。以免终身遗憾！

1.什么是骨龄标准？骨龄标准是某一人群在某一时代，不同性别，不同年龄，骨骼发育成熟程度的一般状态。因此，不同种族、地区、时代，需要制定和使用符合本民族，本地区，同一时代，同一性别的骨龄标准。比如，中国人应该使用符合中国人骨骼生长特点的骨龄标准。而目前经常使用的GP图谱是欧美国家骨龄标准。在某些年龄段与中国人的骨龄会相差1年左右。再比如，七八十年代的中国儿童与现在的儿童骨发育成熟的时间也是不一样的。以前是二十三，还会窜一窜，现在18岁后就基本不长了。为什么？因为营养条件改善了，骨发育都比以前提前了。因此，选择符合当代中国人特点的骨龄标准能比较准确得评估骨骼年龄。2.骨龄为什么可以预测身高？预测儿童成年后身高有很多方法，其中基于骨龄和同期身高的预测方法最准确。这是因为骨骼的长度决定了人体的身高。而骨龄准确反映了骨骼当前成熟的程度，因此也就能预测未来的生长潜力。对于发育正常的儿童青少年（骨龄与年龄相差1年以内），预测身高的准确性很高，如果骨龄判断准确，预测终身高误差范围可在2cm以内。比如一个年龄10岁，骨龄10岁的女孩，目前身高是140cm，预测身高160cm。很可能终身高160cm左右。对于发育提前或落后的儿童，预测身高的结果表示的是如果今后能和正常儿童一样生长发育可以达到的身高。预测的误差范围可在5cm以内。比如一个年龄12岁，骨龄10岁的女孩，目前身高是140cm，她按照骨龄的预测身高有160cm。但是由于骨龄落后2年，终身高可能低于160cm。需要定期随访。比如每半年预测1次，更能准确评估终身高。无论是哪种发育类型，两次以上的骨龄评测和身高预测可以准确的反映期间身高和骨龄增长的相互关系和未来身高的变化趋势，预测身高增加的，表明期间身高的增长速度大于骨龄增长速度，有利于改善未来身高；预测身高呈下降趋势的，表明监测期间的身高增长速度落后于骨龄增长速度，不利于改善未来身高。因此，为了您孩子能有一个理想的身高，我们建议每半年来做一次骨龄评估。

超重或肥胖儿童在早期身高常常会高于体重正常的同龄儿。但是，最终身高两者没有明显差异。那么为什么会有这种现象呢？这是因为，青春期前肥胖的儿童的生长除了生长激素的作用外，还有独立于生长激素的其他因素起作用。比如，肥胖儿童由于高胰岛素血症使IGFBP1和IGFBP2下降，IGF-1的生物利用度提高，从而促进身高增长。另外，肥胖儿童瘦素增加，增加的瘦素促进软骨细胞的增殖与成熟而起到促骨骼生长作用。正因为如此，超重组儿童的预测身高会更早达到父母靶身高。但是，另一方面，肥胖儿童从脂肪组织芳香化而增加的雌激素会使骨成熟加速，生长突增期缩短，从而使胖的个体终身高与正常个体相似。本文系蔡锡顶医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

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